요즘 위/대장 등의 수면 내시경 검사를 많이 하면서 각종 검사비들도 실비보험에 많이 청구하고 있다.
이 때 필수 서류는 ①병원비 영수증 ②약제비 영수증과 ③병원비 세부내역서 ④보험금 청구서(보험사 양식) ⑤개인정보활용동의서(보험사 양식) ⑥수익자 신분증 ⑦수익자 통장사본 등이 필요하다. 어려운 서류 명칭만으로는 헷갈릴 수 있으니, 실제 서류 샘플 이미지도 함께 준비해 두었다.
그런데, 내지 말아야 할 서류들도 있다.
보험사에서 절대 알려주지 않는 가입자에게 불이익될 수 있는 내용을 담고 있으니 반드시 끝까지 읽어보길 바란다.
실비보험 청구에 필수 서류
[입원의료비]
- 진단서(소액일 땐, 병명이 확인되는 입퇴원확인서로 대체 가능)
- 진료비 세부내역서
- 진료비 계산서(영수증)
[통원의료비]
- 진단서, 통원확인서, 소견서, 진료차트, 진료확인서 중 하나의 서류
- 일자별 진료비계산서 또는 납입확인서+진료비 세부내역서
[처방조제비]
- 의사처방전(병명코드 기재)
- 일자별 약제비 계산서(영수증)
[보험사 양식 서류]
- 보험금 청구서
- 개인(신용)정보처리동의서
- 수익자 신분증 사본, 수익자 통장 사본(필요없는 경우도 있다)
필요 서류들이 가지는 의미
보험사가 확인해야 하는 내용들에 따라 다양한 서류들이 필요하다. 이 의미를 알고 나야 내지 않아도 되는 서류들을 이해하는데 도움이 될 것이다.
일자 확인을 위한 서류
마구잡이로 들어온 서류들을 가장 먼저 일자별로 비교해서 정리해서 처리한다.
고객들이 실수로 2중 청구하는 일도 비일비재하기에 기존에 이미 지급한 보험금이 아닌지 일자를 반드시 비교∙확인한다.
또한 보험 가입 이전이거나, 실효기간, 해약 이후의 기간을 확인해서 잘못된 지급을 막기 위함이기도 하다.
①입원의료비의 경우 기간과 금액에 한도가 있고, ②통원의료비의 경우 1일 한도가 있기 때문에 일자별로 지급할 금액을 합산, 과지급을 방지하게 된다.
- 진단서/입퇴원확인서/수술확인서/통원확인서
병명 확인을 위한 서류
날짜별로 정리가 되고나면 면책 질병이 아닌지 확인한다. 실손보험마다 면책 사유가 다르고 그 종류도 다양한데, 미용성형에 관한 것은 공통적으로 면책이다.
또한 [동일한 질병]으로 1년 한도도 있다보니 이도 누적/확인하게 된다.
그리고, 임상적 소견인지, 확정 진단인지 구별하기 위한 진단서1는 굳이 없어도 된다. 여타 서류에 질병 코드만 기재되어 있으면 된다.
- 진단서/입퇴원확인서/수술확인서/통원확인서/소견서
급여/비급여 부문의 비용을 구별하기 위한 서류
급여/비급여 혹은 보험/비보험이라고 하면 건강보험공단으로부터 지원을 받는 치료인지 아닌지를 일컫는 말이다. 대개는 급여부문 90%, 비급여부문 80%가 설정된 실손보험을 많이 갖고 있다. 이 내용에 따라 비용을 세밀하게 구별/지급하게 된다.
- 진료비 세부 내역서 / 약제비 세부 내역서
검사/치료방법에 따라 구분하기 위한 서류
MRI나 X-ray 등의 각종 검사료나 도수치료, 증식치료 등 따로 특약으로 분리된 보장내용들이 있다. 이들은 실손통원비, 실손입원비의 주계약과 분리해서 계산하게 된다.
위/대장의 수면 내시경등은 특약으로 따로 나와 있지 않은 편이어서 실손통원/실손입원에 포함해서 지급되게 된다.
그리고, 기준병실인지 상급병실인지도 구분 지급한다.
- 진료비 세부 내역서
실제 결제 여부를 확인하기 위한 서류
그럴 일은 드물겠지만, 진료비 세부내역서만으로 실제 결제했는지를 확인할 수는 없다. 말 그대로 병원에서 비용이 이러이러하다는 내용을 세부 내역서가 담고 있지만, 금전을 수령했다는 영수증/계산서는 아닌 것이다.
- 진료비 계산서(영수증), 납입확인서, 약제비 계산서
기타 서류
- 보험금 청구서:
보험사 홈페이지에서 다운로드해서 작성, 제출한다.
질병의 경우와 달리, 상해 실손보험의 경우 다친 경위를 적는 것이 중요하다. 여기 내용에 따라 보험금 지급과 부지급이 결정되기도 한다. 모든 실손보험은 재해가 아니라 상해를 보장하기 때문에 계약 후 알릴 의무를 충실히 이행하였는지도 확인한다. - 수익자 신분증 사본, 수익자 통장 사본:
당연히 실명 확인, 본인 확인에 쓰이게 된다.
내시경 검사했다고 해서 괜히 더 내지 말아야 할 2가지 서류!
이미 짐작했겠지만, 진료비 세부 내역서가 가장 중요하며, 나머지 서류들은 보완 정보를 제공하는 수준이다.
요즘은 내시경 검사, 엑스레이 검사, MRI 검사, 의료기술의 발달로 각종 검사가 흔해진 시대이다. 이런 검사는 각종 검사결과지를 만들어 내게 된다.
이 때 환자는 이곳저곳 보험사에 청구하려고 가입 보험사의 수만큼 서류뭉치를 받아 두게 된다. 그러곤, 환자들이 병원에서 주는 서류뭉치를 받아들곤 전부 다 제출하는 경향이 많다. 보험설계사들도 대부분 그러하다.
다 제출하면 빠짐없이 주겠지. 다 주면 자기네들이 알아서 줄 건 줄거야.
필자가 흔히 듣는 보험설계사들의 짐작이다. 맞을 수도 있고 틀릴 수도 있는 말이다. 어쩌면 큰일날 수도 있는 말이다.
실비보험을 청구하는 보험사에는 가급적 ①의무기록지, ②검사 결과지 같은 건 내지 않아야 하는데, 그 이유를 알아보자.
실비 청구하는데 의무기록지 사본은 필요없다
병원을 첫 내원했을 때 어떤 일로 왔고, 복용하던 약은 어떠했다는 기록부터 시작된다. 뿐만 아니라 평소 자각증세, 지병 등도 씌어 있다.
문제는 영문이 혼용되어 있을 수 있기에 환자가 자기 서류를 해석할 수 없다는 점이다.
필자는 영문으로, ①과거 언제부터 혈압약을 복용해왔다든지, ②과거 특정 기간에 초음파 검사한 내용이라든지 참조삼아 적혀 있는 경우를 많이 본다.
그런데 이 내용들이 고지위반과 연결되는 경우 ①보험금의 부지급으로 이어질 수도 있고, ②해지까지 당할 수도 있다.
실비 청구하는데 검사결과지는 제출하지 말고 손해사정사에게는 보여보라
그런데, 내시경 검사의 결과로 용종을 제거한 경우, 검사결과지 상의 내용으로 암 진단금에 해당하는 사례들이 더러 있다. 검사결과지를 제출하지 말라는 얘기와 반대의 이야기다.
용종제거로 암 진단금에 해당하는 대개의 경우는, 가입자가 그냥 청구해서는 주지 않고 손해사정사나 우수한 설계사2가 함께 싸워줘야 받을 수 있는 사안들이다.
검사결과지의 경우, 손해사정사나 설계사에게 보여주고
혹시 실비 이외의 추가 진단금을 청구할 수 있을지 검토하라.
①서류를 볼 줄 모르겠다고 ②두번일 하기 귀찮다고 묶어서 전부 제출하지는 말자.
보험사에 정보를 과잉제공하지 않는게 좋을 것이라는 것이다.
물론 더 많은 정보가 필요하다며 보완 요청을 할 땐 제출해야 하지만.